アパマンチェーン　釧路店
ｳｨｰｸﾘｰﾏﾝｼｮﾝ　入居申込書（個人契約）
受付日　　平成　　年　　月　　日受付 担当：
物件名・号室 階　　　　　号室
入居申込書に虚偽の記載があった場合は契約をお断りいたします。
※お申し込みされた場合でも当物件入居審査によりご契約を拒否させていただく場合があります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　尚、審査内容については一切お答えできませんのでご了承ください
記入欄（太線の中のみご記入ください）
借　　主 　　　 ・　　　　　　　　　　　契　　　　約　　者　　　　　 氏名 フリガナ 生年月日 　Ｓ・Ｈ　　年　　月　　日　　才
　 性別 男 ・ 女
現住所 　
勤務先名 　 業務内容 　
勤務先住所 〒
自宅電話 　 携帯電話 　
勤務先電話 　 　 　 　 　
駐車場 要　・　不要 車種 　 車番 　
入居予定 　  年　　月　　日から ２週間に１度、連絡の上お部屋の点検を行いますので、ご了承ください
　  年　　月　　日迄　 調理については、油料理は火災の予防のため禁止です
料金内容（消費税は別途）
料金 ２週間以上 １日 2,200 電気・ｶﾞｽ料金は別途使用分請求いたします 駐車場は１台付いています。　　別途必要時は１日２００円 水道料金は無料です
８日〜２週間未満 １日 2,800
７日迄 １日 3,300 電気ガス無料
預かり金 １週間以上は、１万円光熱費分として、入居時にお預かりいたします
支払い方法 １ヶ月分迄、入居時に前払いでお支払いいただきます
料金明細 ルーム料金 　 月 × 　 円 ＝ 　 円
ルーム料金 　 日 × 　 円 ＝ 　 円
駐車料金 　 日 × 　 円 ＝ 　 円
消費税 　 円
預かり金（１週間以上の場合） 　 円
合計金額 　 円
退去時の精算
入居時のメータ 退去時のメータ 使用量 単価 使用料金
電気 　 電気 　 　 × 　 ＝ 円
ガス 　 ガス 　 　 × 　 ＝ 円
光熱費合計 円
退去時に、部屋が汚れている場合には、別途清掃料をいただきます。
清掃費（発生した場合のみ） 円 （税込み表示）
株式会社　セムス 釧路市南大通４丁目２−２１ TEL0154-42-4462　FAX0154-42-5002